ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EPISTAKSIS

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Epistaksis

A.    Konsep Dasar Teori

1.      Pengertian

Epistaksis adalah satu keadaan pendarahan dari hidung yang keluar melalui lubang hidung akibat sebab kelainan lokal pada rongga hidung ataupun karena kelainan yang terjadi di tempat lain dari tubuh.

Mimisan atau orang awam biasa menyebutnya, terjadi pada hidung karena hidung memiliki banyak pembuluh darah, terutama di balik lapisan tipis cupingnya. Mimisan sendiri bukan merupakan suatu penyakit tetapi merupakan gejala dari suatu penyakit, itu artinya mimisan bisa terjadi karena bermacam sebab dari yang ringan sampai yang berat.

Pada umumnya ini terjadi pada anak-anak karena pembuluh darahnya masih tipis dan sensitif, selain karena pilek. Gangguan mimisan umumnya berkurang sesuai dengan pertambahan usia. Semakin tambah usia, pembuluh darah dan selaput lendir di hidungnya sudah semakin kuat, hingga tak mudah berdarah. Epistaksis bukan suatu penyakit melainkan gejala suatu kelainan.

Epistaksis adalah perdarahan dari hidung yang dapat terjadi akibat sebab lokal atau sebab umum (kelainan sistemik). Epistaksis bukan suatu penyakit, melainkan gejala suatu kelainan ( Mansjoer, Arif. 2001:96)

2.      Anatomi dan Fisiologi Hidung

Hidung terdiri dari hidung bagian luar atau piramid hidung dan rongga hidung. Piramid hidung terdiri dari :

a.       pangkal hidung (bridge)

b.       dorsum nasi (dorsum=punggung)

c.        puncak hidung

d.       ala nasi (alae=sayap)

Fungsi hidung adalah untuk :

a.       jalan napas

b.      alat pengatur kondisi udara (mengatur suhu dan kelembaban udara)

c.       penyaring udara

d.      sebagai indra penghidu (penciuman)

e.       untuk resonansi udara

f.       membantu proses bicara

g.      refleks nasal

Epistaksis dibagi menjadi 2 yaitu anterior (depan) dan posterior (belakang). Kasus epistaksis anterior terutama berasal dari bagian depan hidung dengan asal perdarahan berasal dari pleksus kiesselbach. Epistaksis posterior umumnya berasal dari rongga hidung posterior melalui cabang a.sfenopalatina.

Epistaksis anterior menunjukkan gejala klinik yang jelas berupa perdarahan dari lubang hidung. Epistaksis posterior seringkali menunjukkan gejala yang tidak terlalu jelas seperti mual, muntah darah, batuk darah, anemia dan biasanya epistaksis posterior melibatkan pembuluh darah besar sehingga perdarahan lebih hebat.

Epistaksis (mimisan) pada anak-anak umumnya berasal dari little’s area/pleksus kiesselbach yang berada pada dinding depan dari septum hidung.

3.      Klasifikasi

a.       Mimisan depan

Jika yang luka adalah pembuluh darah pada rongga hidung bagian depan, maka disebut 'mimisan depan' (epistaksis anterior). Lebih dari 90% mimisan merupakan mimisan jenis ini. Mimisan depan lebih sering mengenai anak-anak, karena pada usia ini selapun lendir dan pembuluh darah hidung belum terlalu kuat.

Mimisan depan biasanya ditandai dengan keluarnya darah lewat lubang hidung, baik melalui satu maupun kedua lubang hidung. Jarang sekali perdarahan keluar lewat belakang menuju ke tenggorokan, kecuali jika korban dalam posisi telentang atau tengadah.

Pada pemeriksaan hidung, dapat dijumpai lokasi sumber pedarahan. Biasanya di sekat hidung, tetapi kadang-kadang juga di dinding samping rongga hidung.
Penyebab Mimisan depan :

1.      mengorek – ngorek hidung

2.      Terlalu lama menghirup udara kering, misalnya pada ketinggian atau ruangan berAC.

3.      Terlalu lama terpapar sinar matahari

4.      Pilek atau sinusitis

5.      Membuang ingus terlalu kuat

Biasanya relatif tidak berbahaya. Perdarahan yang timbul ringan dan dapat berhenti sendiri dalam 3 - 5 menit, walaupun kadang-kadang perlu tindakan seperti memencet dan mengompres hidung dengan air dingin.
Beberapa langkah untuk mengatasi mimisan depan:

1.      Penderita duduk di kursi atau berdiri, kepala ditundukkan sedikit ke depan.
Pada posisi duduk atau berdiri, hidung yang berdarah lebih tinggi dari jantung. Tindakan ini bermanfaat untuk mengurangi laju perdarahan. Kepala ditundukkan ke depan agar darah mengalir lewat lubang hidung, tidak jatuh ke tenggorokan, yang jika masuk ke lambung menimbulkan mual dan muntah, dan jika masuk ke paru-paru dapat menimbulkan gagal napas dan kematian.

2.      Tekan seluruh cuping hidung, tepat di atas lubang hidung dan dibawah tulang hidung. Pertahankan tindakan ini selama 10 menit. Usahakan jangan berhenti menekan sampai masa 10 menit terlewati. Penderita diminta untuk bernapas lewat mulut.

3.      Beri kompres dingin di daerah sekitar hidung. Kompres dingin membantu mengerutkan pembuluh darah, sehingga perdarahan berkurang.

4.      Setelah mimisan berhenti, tidak boleh mengorek-ngorek hidung dan menghembuskan napas lewat hidung terlalu kuat sediktinya dalam 3 jam.

5.      Jika penanganan pertama di atas tidak berhasil, korban sebaiknya dibawa ke rumah sakit, karena mungkin dibutuhkan pemasangan tampon (kasa yang digulung) ke dalam rongga hidung atau tindakan kauterisasi. Selama dalam perjalanan, penderita sebaiknya tetap duduk dengan posisi tunduk sedikit kedepan.

b.      Mimisan Belakang

Mimisan belakang (epistaksis posterior) terjadi akibat perlukaan pada pembuluh darah rongga hidung bagian belakang. Mimisan belakang jarang terjadi, tapi relatif lebih berbahaya. Mimisan belakang kebanyakan mengenai orang dewasa, walaupun tidak menutup kemungkinan juga mengenai anak-anak.

Perdarahan pada mimisan belakang biasanya lebih hebat sebab yang mengalami perlukaan adalah pembuluh darah yang cukup besar.

Karena terletak di belakang, darah cenderung jatuh ke tenggorokan kemudian tertelan masuk ke lambung, sehingga menimbulkan mual dan muntah berisi darah. Pada beberapa kasus, darah sama sekali tidak ada yang keluar melalui lubang hidung.

Beberapa penyebab mimisan belakang :

1.      Hipertensi

2.      Demam berdarah

3.      Tumor ganas hidung atau nasofaring

4.      Penyakit darah seperti leukemia, hemofilia, thalasemia dll.

5.      Kekurangan vitamin C dan K.

6.      Dan lain-lain

Perdarahan pada mimisan belakang lebih sulit diatasi. Oleh karena itu, penderita harus segera dibawa ke puskesmas atau RS.

Biasanya petugas medis melakukan pemasangan tampon belakang. Caranya, kateter dimasukkan lewat lubang hidung tembus rongga belakang mulut (faring), kemudian ditarik keluar melalui mulut. Pada ujung yang keluar melalui mulut ini dipasang kasa dan balon. Ujung kateter satunya yang ada di lubang hidung ditarik, maka kasa dan balon ikut tertarik dan menyumbat rongga hidung bagian belakang. Dengan demikian diharapkan perdarahan berhenti. Jika tindakan ini gagal, petugas medis mungkin akan melakukan kauterisasi. Langkah lain yang mungkin dipertimbangkan adalah operasi untuk mencari pembuluh darah yang menyebabkan perdarahan, kemudian mengikatnya. Tindakan ini dinamakan ligasi.

4.      Etiologi

Penyebab lokal:

a.       Trauma, misalnya mengorek hidung, terjatuh, terpukul,  benda asing di hidung, trauma pembedahan, atau iritasi gas yang merangsang.

b.      Infeksi hidung dan sinus paranasal, seperti rhinitis, sinusitis, serta granuloma spesifik, seperti lepra dan sifilis.

c.       Tumor, baik jinak maupun ganas pada hidung, sinus paranasal dan nasofaring.

d.      Pengaruh lingkungan, misalnya perubahan tekanan atmosfir mendadak seperti pada penerbang dan penyelam (penyakit Caisson), atau lingkungan yang udaranya sangat dingin.

e.       Benda asing dan rinolit, dapat menyebabkan epistaksis ringan disertai ingus berbau busuk.

f.       Idiopatik, biasanya merupakan epistaksis yang ringan dan berulang pada anak dan remaja.

Penyebab sistemik :

a.       Penyakit kardiovaskular, seperti hipertensi dan kelainan pembuluh darah

b.      Kelainan darah, seperti trombositopenia, hemophilia, dan leukemia.

c.       Infeksi sistemik, seperti demam berdarah dengue, influenza, morbili atau demam tifoid.

d.      Gangguan endokrin, seperti pada kehamilan, menars, dan menopause.

e.       Kelainan congenital, seperti penyakit Osler (hereditary hemorrhagic telangiectasia).

  

5.      Patofisiologi

Terdapat dua sumber perdarahan yaitu bagian anterior dan posterior.

Pada epistaksis anterior, perdarahan berasal dari pleksus Kiesselbach (yang paling banyak terjadi dan sering ditemukan pada anak-anak), atau dari arteri etmoidalis anterior. Biasanya perdarahan tidak begitu hebat dan bila pasien pasien duduk darah akan keluar melalui lubang hidung. Sering kali dapat berhenti spontan dan mudah diatasi.

Pada epistaksis posterior, perdarahan berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoidalis posterior. Epistaksis posterior sering terjadi pada pasien usia lanjut yang menderita hipertensi, arteriosklerosis, atau penyakit kardiovaskular. Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti spontan.

6.      Penatalaksanaan

Prinsip dari penatalaksanaan epistaksis yang pertama adalah menjaga ABC

a.       A : airway : pastikan jalan napas tidak tersumbat/bebas, posisikan duduk menunduk

b.      B : breathing: pastikan proses bernapas dapat berlangsung, batukkan atau keluarkan darah yang   mengalir ke belakang tenggorokan

c.       C : circulation : pastikan proses perdarahan tidak mengganggu sirkulasi darah tubuh, pastikan pasang jalur infus intravena (infus) apabila terdapat gangguan sirkulasi. posisikan pasien dengan duduk menunduk untuk mencegah darah menumpuk di daerah faring posterior sehingga mencegah penyumbatan jalan napas

Tiga prinsip utama penanggulangan epistaksis :

a.       Hentikan perdarahan

-          tekan pada bagian depan hidung selama 10 menit

-          tekan hidung antara ibu jari dan jari telunjuk

-          jika perdarahan berhenti tetap tenang dan coba cari tahu apa faktor pencetus epistaksis dan hindari

b.      Jika perdarahan berlanjut :

-          dapat akibat penekanan yang kurang kuat

-          bawa ke fasilitas yang lengkap dimana dapat diidentifikasi lokasi perdarahan

-          dapat diberikan vasokonstriktor (adrenalin 1:10.000, oxymetazolin-semprot hidung) ke daerah perdarahan

-          apabila masih belum teratasi dapat dilakukan kauterisasi elektrik/kimia (perak nitrat) atau pemasangan tampon hidung

c.       Mencegah komplikasi

Pemasangan tampon hidung anterior dilakukan dapat menggunakan kapas yang ditetesi oleh obat-obatan vasokonstriktor (adrenalin), anastesia (lidocain atau pantocain 2%) dan salap antibiotik/vaselin atau menggunakan kassa yang ditetesi dengan obat vasokonstriktor dan anastesia dan salap antibiotik/vaselin.

Apabila terdapat keadaan dimana terjadi tempat perdarahan yang multipel, perembesan darah yang luas/difus maka diperlukan pemeriksaan profil darah tepi lengkap, protrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), golongan darah dan crossmatching

7.      Pemeriksaan penunjang

a.       Pemeriksaan laboratorium

Jika perdarahan sedikit dan tidak berulang, tidak perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Jika perdarahan berulang atau hebat lakukan pemeriksaan lainnya untuk memperkuat diagnosis epistaksis.

b.      Pemeriksaan darah tepi lengkap

c.       Fungsi hemostatis

d.      Uji faal hati dan ginjal

e.       Pemeriksaan poto hidung setelah keadaan akut diatasi.

f.       Pemeriksaan Laboratorium

g.      EKG

h.      CT scan dan MRI dapat diindikasikan untuk menentukan adanya rinosinusitis, benda asing dan neoplasma.

8.      Komplikasi

Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha penanggulangannya.

Akibat perdarahan hebat:

a.       Syok dan anemia

b.      Tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi koroner dan infark miokard, dan akhirnya kematian.

Akibat pemasangan tampon:

a.       Pemasangan tampon dapat menimbulkan sinusitis, otitis media, bahkan septicemia. Oleh karena itu pada setiap pemasangan tampon harus selalu diberikan antibiotic dan setelah 2-3 hari harus dicabut meski akan dipasang tampon baru bila masih berdarah.

b.      Sebagai akibat mengalirnya darah secara retrograde melalui tuba Eustachius, dapat terjadi hemotimpanum dan air mata yang berdarah.

c.       Pada waktu pemasangan tampon Bellocq dapat terjadi laserasi palatum mole dan sudut bibir karena benang terlalu kencang dilekatkan.

9.      Prognosis

90 % kasus epistaksis dapat berhenti sendiri. Pada pasien hipertensi dengan atau tanpa arteriosklerosis, biasanya perdarahan hebat, sering kambuh, dan prognosinya buruk.

B.     Proses Keperawatan

1.      PENGKAJIAN

a.       Biodata : Nama ,umur, sex, alamat, suku, bangsa, pendidikan, pekerjaan

b.      Riwayat Penyakit sekarang

c.       Keluhan utama : biasanya penderita mengeluh sulit bernafas, tenggorokan.

d.      Riwayat penyakit dahulu :
- Pasien pernah menderita penyakit akut dan perdarahan hidung atau trauma
- Pernah mempunyai riwayat penyakit THT
- Pernah menderita sakit gigi geraham

e.       Riwayat keluarga : Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang lalu yang mungkin ada hubungannya dengan penyakit klien sekarang.

f.       Riwayat spikososial:

-          Intrapersonal : perasaan yang dirasakan klien (cemas/sedih)

-          Interpersonal : hubungan dengan orang lain.

g.      Pola fungsi kesehatan

1.      Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat : Untuk mengurangi flu biasanya klien mengkonsumsi obat tanpa memperhatikan efek samping

2.      Pola nutrisi dan metabolisme : biasanya nafsu makan klien berkurang karena terjadi gangguan pada hidung

3.      Pola istirahat dan tidur: selama indikasi klien merasa tidak dapat istirahat karena klien sering pilek

4.      Pola Persepsi dan konsep diri : klien sering pilek terus menerus dan berbau menyebabkan konsep diri menurun

5.      Pola sensorik : daya penciuman klien terganggu karena hidung buntu akibat pilek terus menerus (baik purulen , serous, mukopurulen).

h.      Pemeriksaan fisik

1.      status kesehatan umum : keadaan umum , tanda vital, kesadaran.

2.      Pemeriksaan fisik data focus hidung : rinuskopi (mukosa merah dan bengkak).

Data subyektif : Mengeluh badan lemas

Data Obyektif:

a.       Perdarahan pada hidung/mengucur banyak

b.      Gelisah

c.       Penurunan tekanan darah

d.      Peningkatan denyut nadi

e.       Anemia

2.      Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1.      PK : Perdarahan

2.      Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

3.      Cemas

4.      Nyeri Akut

3.      Rencana Asuhan Keperawatan

Dx I : PK : Perdarahan

Tujuan : meminimalkan perdarahan

Kriteria : Tidak terjadi perdarahan, tanda vital normal, tidak anemis

Intervensi :

1.      Monitor keadaan umum pasien

2.      Monitor tanda vital

3.      Monitor jumlah perdarahan pasien.

4.      Awasi jika terjadi anemia

5.      Kolaborasi dengan dokter mengenai masalah yang terjadi dengan perdarahan : pemberian transfusi, medikasi(Diagnosa NANDA,NIC,NOC)

Dx II : Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

Tujuan : Bersihan jalan nafas menjadi efektif

Kriteria Hasil :

a.       Frekuensi nafas normal.

b.      Tidak ada suara nafas tambahan.

c.       Tidak menggunakan otot pernafasan tambahan.

d.      Tidak terjadi dispnoe dan sianosis

Intervensi :

1.      Kaji bunyi atau kedalaman pernapasan dan gerakan dada.

2.      Catat kemampuan mengeluarkan mukosa/batuk efektif.

3.      Berikan posisi fowler atau semi fowler tinggi.

4.      Bersihkan secret dari mulut dan trakea.

5.      Pertahankan masuknya cairan sedikitnya sebanyak 250 ml/hari kecuali kontraindikasi.

6.      Berikan obat sesuai dengan indikasi mukolitik, ekspektoran, bronkodilator.

Dx III: Kecemasan

Tujuan: Kecemasan berkurang atau hilang
Kriteria :

a.       Klien akan menggambarkan tingkat kecemasan dan pola kopingnya.

b.      Klien mengetahui dan mengerti tentang penyakit yang dideritanya serta pengobatannya

Intervensi :

1.      Kaji tingkat kecemasan klien

2.      Berikan kenyamanan dan ketentraman pada klien : Temani klien; Perlihatkan rasa empati( datang dengan menyentuh klien )

3.      Berikan penjelasan pada klien tentang penyakit yang dideritanya perlahan, tenang seta gunakan kalimat yang jelas, singkat mudah dimengerti

4.      Singkirkan stimulasi yang berlebihan misalnya : Tempatkan klien diruangan yang lebih tenang; Batasi kontak dengan orang lain /klien lain yang kemungkinan mengalami kecemasan

5.      Observasi tanda-tanda vital.

6.      Bila perlu , kolaborasi dengan tim medis

Dx IV: Nyeri Akut

Tujuan : nyeri berkurang atau hilang

Kriteria hasil :

a.       Klien mengungkapakan nyeri yang dirasakan berkurang atau hilang

b.      Klien tidak menyeringai kesakitan

Intervensi :

1.      Kaji tingkat nyeri klien

2.      Jelaskan sebab dan akibat nyeri pada klien serta keluarganya

3.      Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi

4.      Observasi tanda tanda vital dan keluhan klien

5.      Kolaborasi dngan tim medis, Terapi konservatif : obat Acetaminopen; Aspirin, dekongestan hidung