Asuhan Keperawatan Persalinan Kala III

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA III

A.    KONSEP DASAR PERSALINAN KALA III

1.      Defenisi

Persalinan kala III adalah kala uri atau waktu pelepasan plasenta dari insersinya sampai lahirnya plasenta. Proses ini dikenal sebagai kala persalinan plasenta. Kala tiga persalinan berlangsung rata – rata antara 5 – 10 menit, akan tetapi apabila lebih dari 30 menit resiko perdarahan meningkat.

2.      Pembagian tingkat kala III

Kala uri dapat dibagi dalam dua tingkat :

a.      Tingkat pelepasan plasenta.

Sebab – sebab terlepasnya plasenta:

1.      Pada waktu bayi dilahirkan rahim sangat mengecil. Karena pengecilan rahim, tempat perlekatan plasenta akan berlipat – lipat bahkan ada bagian – bagaian yang akan terlepas dari dinding rahim atau tempat insesinya, karena tidak dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya. Jadi secara singkat, bagian yang paling penting dalam pelepasan plasenta adalah retraksi dan kontraksi otot rahim.

2.      Ditempat – tempat yang lepas terjadi perdarahan ialah antara plasenta dan desidua basalis dank arena hematoma ini membesar, maka seolah – olah plasenta terangkat dari dasanya oleh hematoma tersebut sehingga daerah pelepasan meluas

Tanda – tanda lepasnya plasenta mencakup bebrapa hal :

1.      Perubahan bentuk dan tinggi fundus.

2.      Tali pusat memanjang

3.      Semburan darah mendadak dan singkat .

Macam pelepasan plasenta yaitu :

1.      Secara Schultze

Pelepasan dimulai pada bagian tegah dari plasenta dan disini terdapat hematoma retro plasentair yang selanjutya mengangkat plasenta dari dasarnya. Plasenta dengan hematoma diatasnya sekarang jatuh ke bawah atau menarik lepas selaput janin bagian plasenta yang Nampak dari vulva ialah permukaan futal, sedangkan hematoma sekarang terdapat dalam katong yang terputar balik. Pelepasan secra schultze paling sering dijumpai.

2.      Secara dunchan

Pada pelepasan secara Duncan, pelepasan dimulai dari pinggir plasenta. Darah mengalir keluar antara selaput janin dan dinding rahim, jadi perdarahan sudah ada sejak sebagian dari plasenta terlepas dan terus berlangsung sampai seluruh plasenta lepas. Plasenta lahir dengan pinggirnya terlebih dahulu. Pelepasan secara Duncan terutama terjadi plasenta letak rendah.

b.      Tingkat pengeluaran plasenta

Setelah plasenta lepas, maka karena kontraksi dan retraksi otot rahim, plasenta terdorong ke dalam segmen bawah rahim atau ke dalam bagian atas dari vagina. Dari tempat ini plasenta didorong keluar oleh tenaga mengejan.

3.      Patofisiologi

Pada kala III, otot uterus ( miometrium ) berkontraksi mengikuti penyesuaian volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun kebagian bawah uterus atau ke dalam vagina. Setelah janin lahir, uterus mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri, tempat implantasi plasenta. Akibatnya, plasenta akan lepas dari tempat implantasinya.

4.      Tanda – tanda pelepasan plasenta

Adapun tanda – tanda pelepasan plasenta yaitu:

a.       Perubahan bentuk dan tinggi fundus

Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada di atas pusat.

b.      Tali pusat memanjang

Tali pusat telihat menjulur keluar melalui vulva

c.       Semburan darah mendadak dan singkat

Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar di bantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah ( retroplasental pooling ) dalam ruang di antara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah akan tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas. Tanda ini kadang – kadang terlihat dalam waktu satu menit setelah bayi lahir dan biasanya dalam 5 menit.

5.      Manajemen Aktif Kala III

Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis.

Keuntungan – keuntungan manajemen kala III:

1.      Persalinan kala tiga yang lebih singkat

2.      Mengurangi jumlah kehilangan darah

3.      Mengurangi kejadian retensio plasenta

        Manajemen aktif kala III terdiri dari tiga langkah utama :

a)      Pemberian suntikan oksitosin dalam satu menit setelah kelahiran bayi:

1.      Serahkan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberikan ASI

2.      Letakkan kain bersih diatas perut ibu

3.      Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain

4.      Beritahu pada ibu bahwa ia akan disuntik

5.      Segera suntikkan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha luar.

b)      Melakukan penegangan tali pusat terkendali ( PTT)

1.      Beridiri disamping ibu

2.      Pindahkan klem tali pusat sekitar 5 – 20 cm dari vulva

3.      Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu ( beralaskan kain ) tepat diatas simpisis pubis.

4.      Bila placenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar 2 atau 3 menit berselang) untuk mengulangi kembali PTT.

5.      Saat mulai berkontraksi (uterus bulat atau tali pusat menjulur) tegangkan tali pusat kearah bawah, lakukan tekanan dorso cranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang menandakan placenta telah lepas dan dapat dilahirkan.

6.      Tetapi jika langkah kelima diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan placenta tidak turun setelah 30 -40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukkkan lepasnya placenta, jangan teruskan penegangan tali pusat:

a.       Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya. Jika perlu, pindahkan klem lebih dekat ke perineum pada saat tali pusat memanjang.

b.      Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan tekanan dorso cranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi hingga terasa placenta terlepas dari dinding uterus.

7.      Setelah placenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran agar placenta terdorong keluar melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai (mengikuti poros jalan lahir).

8.      Saat placenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan placenta dengan mengangkat tali pusat ke atas dan menopang placenta dengan tangan lainnya untuk meletakkan dalam wadah penampung.karena selaput ketubn mudah robek, maka pegang placenta dengan kedua tangan dan secara lembut putar placenta dalam satu arah hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu.

9.      Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan – lahan untuk melahirkan selaput ketuban.

10.  Jika selaput ketuban robek dan tertinggal dijalan lahir saat melahirkan placenta, dengan hati-hati periksa vagina dan servik secara seksama. Gunakan jari-jari tangan atau klem DDT atau forcep untuk mengeluarkan selaput ,ketuban yang teraba

c)      Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri (masase)

1.      Letakkan telapak tangan pada fundus uteri

2.      Jelaskan tindakan kepada ibu, bahwa ibu mungkin merasa agak tidak nyaman karena tindakan yang diberikan, oleh karena itu anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dan perlahan secara rileks

3.      Dengan lembut gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik lakukan penatalaksanaan atonia uteri.

4.      Periksa placenta dan selaputnya untuk memastikan keduannya lengkap dan utuh.

5.      Periksa placenta sisi maternal untuk memastikan semua bagian lengkap dan utuh.

a.       Pasangkan bagian- bagian placenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang.

b.      Periksa placenta sisi futal untuk memastikan tidak adanya kemungkinan lobus tambahan (suksenturiata)

c.       Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya.

6.      Periksa kembali uterus setelah 1 – 2 menit untuk memastikan uterus berkontraksi. Jika uterus masih belum berkontraksi baik, ulangi masase.

7.      Periksa kontraksi uterus tiap 15 menit dalam 1 jam PP dan tiap 30 menit dalam 2 jam PP.

6.      Kelainan pada Persalinan Kala III

Kelainan yang sering terjadi pada saat persalinan kala tiga yaitu Retensio Plasenta dan Sisa plasenta (Rest Plasenta).

a.      Konsep dasar Retensio Plasenta dan Sisa Plasenta (Rest Plasenta)

Perdarahan postpartum dini dapat terjadi sebagai akibat tertinggalnya sisa plasenta atau selaput janin. bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan secara manual atau di kuretase disusul dengan pemberian obat-obat uterotonika intravena. Perlu dibedakan antara retensio plasenta dengan sisa plasenta (rest placenta). Dimana retensio plasenta adalah plasenta yang belum lahir seluruhnya dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder.

Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.

Sebab-sebab plasenta belum lahir, bisa oleh karena:

1)      Plasenta belum lepas dari dinding uterus

2)      Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan

Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagian terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus bisa karena:

1)      Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva)

2)      Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai miometrium.

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan tidak adanya usaha untuk melahirkan, atau salah penanganan kala tiga, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta.

b.      Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta :

1.      Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan

2.      Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g/oral dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3 x 500mg oral.

3.      Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AMV atau dilatasi dan kuretase

4.      Bila kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari.

c.       Tindakan Operatif  Dalam Kala Uri

Tindakan operatif yang dapat dilakukan dalam kala uri persalinan adalah :

a)      Perasat Crede

Perasat crede’ bermaksud melahirkan plasenta yang belum terlepas dengan ekspresi :

1)      Syarat

Uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong

2)      Teknik pelaksanaan

      Fundus uterus dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa, sehingga ibu jari terletak pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainnya pada fundus dan permukaan belakang. setelah uterus dengan rangsangan tangan berkontraksi baik, maka uterus ditekan ke arah jalan lahir. gerakan jari-jari seperti meremas jeruk. perasat Crede’ tidak boleh dilakukan pada uterus yang tidak berkontraksi karena dapat menimbulkan inversion uteri

      Perasat Crede’ dapat dicoba sebelum meningkat pada pelepasan plasenta secara manual.

b)     Manual Plasenta

1)      Indikasi

Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus.

2)      Teknik Plasenta Manual

Sebelum dikerjakan, penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer Laktat. Anestesi diperlukan kalau ada constriction ring dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan salah satu tangannya (tangan kiri) meregang tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan) dengan jari-jari dikuncupkan membentuk kerucut

7.         Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1.      Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.

2.      Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

3.      Resiko tinggi cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan / pemindahan , kesulitan denganpelepasan plasenta, profil darah abnormal.

4.      Perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan peran/ tanggung jawab).

5.      Kurang pengetahuan/ kebutuhan belajar berhubungan dengan kurang informasi dan atau kesalahan interpretasi informasi.

B.   PROSES KEPERAWATAN

                                           I.            Pengkajian dasar data klien

a.      Aktivitas / Istiirahat

Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.

b.      Sirkulasi

Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ke tingkat normal dan cepat. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah jantung.

c.       Makanan / Cairan

Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml

d.      Nyeri / Ketidaknyamanan

Dapat mengeluh tremor kaki/ menggigil.

e.       Keamanan

Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.

f.        Seksualitas

Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari diskoid menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen.

                                        II.            Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan: Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.

Tujuan dan kriteria hasil: pasien terhindar dari resiko kekurangan volume cairan setelah mendapatkan tindakan keperawatan selama tiga hari dengan kriteria hasil :

1.      Tekanan darah dan nadi pasien normal (TD: 110/70- 119/79mmHg ; N:60-90x/menit)

2.      Mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus dengan kehilangan darah dalam batas normal.

Intervensi :

1.      Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi, bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan.

2.      Palpasi uterus ; perhatikan ”ballooning”.

3.      Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syock.

4.      Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakanuntuk memberi ASI.

5.      Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya mekanisme Duncan versus mekanisme Schulze.

6.      Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasenta untuk fragmen plasenta yang tertahan.

7.      Hindari menarik tali pusat secara berkebihan.

8.      Berikan cairan melalui rute parenteral.

9.      Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dakam karutan elektrolit, sesuai indikasi.

10.  Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anestesi umum dan kondisi steril.

Diagnosa Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

Tujuan Keperawatan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri dapat berkurang – hilang.

Intervensi:

1.      Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama perbaikkan pembedahan bila tepat.

2.      Berikan kompres pada perineum setelah melahirkan .

3.      Ganti pakaian dan linen basah.

4.      Berikan selimut penghangat.

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan / pemindahan , kesulitan denganpelepasan plasenta, profil darah abnormal.

Tujuan Keperawatan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, tidak terdapat adanya tanda – tanda resiko.

Intervensi:

1.      Palpasi fundus dan masase dengan perlahan.

2.      Masase fundus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.

3.      Kaji irama pernafasan dan pengembangan .

4.      Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril ; berikan pembalut perineal steril.

5.      Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.